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西安职工医保门诊共济保障机制实施细则征求意见
拟将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围
语音播报：
划重点
个人账户主要用于：
支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户不得用于：
公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。参保职工门诊及住院医疗费用使用个人账户支付的，统筹基金不予支付。
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，6月11日，西安市医疗保障局代市政府起草了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》向社会公开征求意见，截止时间为2022年6月17日12时，反馈意见可发送至电子邮箱xasybc@163.com。
征求意见稿提到，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步减轻参保人员医疗费用负担。其中提到的门诊共济保障机制包括职工医保个人账户、职工医保普通门诊费用统筹、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目、职工医保门诊中医病种费用统筹等。
这些调整有关个人账户
可用于支付配偶、父母、子女由个人负担的医疗费用
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％。
退休人员（含灵活就业退休人员）计入标准为改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2％左右，按100元/月定额划入。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
这些调整有关普通门诊
在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元
普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合西安市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内费用，统筹基金按以下规定支付：普通门诊待遇起付线为200元；在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70％、二级医疗机构60％、三级医疗机构50％，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5％；在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。
这些调整有关其他门诊
逐步将部分治疗周期长的疾病门诊费用纳入共济保障
征求意见稿提到，门诊慢特病、门诊特检特治、门诊中医病种按照西安市现行的保障政策执行。
逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
这些调整有关医药服务
加快推进门诊费用异地就医直接结算
征求意见稿还提到，普通门诊费用暂按项目付费，根据门诊共济保障机制运行情况，适时调整支付政策；不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡；积极探索职工医保门诊共济保障在基层医疗机构按人头付费机制。适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围。推进普通门诊定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，按开具外配处方的医疗机构普通门诊支付比例结算。探索将“互联网＋”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
同时，加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市定点医药机构普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。异地长期居住人员和临时外出就医人员异地就医备案后，同步开通普通门诊费用直接结算服务，选择在就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用实行联网直接结算。参保人员未按规定办理异地就医备案手续，在异地医疗机构就医发生的普通门诊费用（门诊抢救除外），统筹基金不予支付。（肖琳）
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个人账户主要用于：
支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户不得用于：
公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。参保职工门诊及住院医疗费用使用个人账户支付的，统筹基金不予支付。
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，6月11日，西安市医疗保障局代市政府起草了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》向社会公开征求意见，截止时间为2022年6月17日12时，反馈意见可发送至电子邮箱xasybc@163.com。
征求意见稿提到，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步减轻参保人员医疗费用负担。其中提到的门诊共济保障机制包括职工医保个人账户、职工医保普通门诊费用统筹、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目、职工医保门诊中医病种费用统筹等。
这些调整有关个人账户
可用于支付配偶、父母、子女由个人负担的医疗费用
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2％。
退休人员（含灵活就业退休人员）计入标准为改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2％左右，按100元/月定额划入。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
这些调整有关普通门诊
在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元
普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合西安市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用（不含产前检查费用），纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内费用，统筹基金按以下规定支付：普通门诊待遇起付线为200元；在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70％、二级医疗机构60％、三级医疗机构50％，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5％；在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。
这些调整有关其他门诊
逐步将部分治疗周期长的疾病门诊费用纳入共济保障
征求意见稿提到，门诊慢特病、门诊特检特治、门诊中医病种按照西安市现行的保障政策执行。
逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医。参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
这些调整有关医药服务
加快推进门诊费用异地就医直接结算
征求意见稿还提到，普通门诊费用暂按项目付费，根据门诊共济保障机制运行情况，适时调整支付政策；不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡；积极探索职工医保门诊共济保障在基层医疗机构按人头付费机制。适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围。推进普通门诊定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，按开具外配处方的医疗机构普通门诊支付比例结算。探索将“互联网＋”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
同时，加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。逐步扩大门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构范围，实现全市定点医药机构普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。异地长期居住人员和临时外出就医人员异地就医备案后，同步开通普通门诊费用直接结算服务，选择在就医地已开通异地结算的定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用实行联网直接结算。参保人员未按规定办理异地就医备案手续，在异地医疗机构就医发生的普通门诊费用（门诊抢救除外），统筹基金不予支付。（肖琳）
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