聚焦职工医保改革热点问题

近期，包括陕西在内的多省实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。一些参保职工质疑，认为改革后个人账户划入少了，自己吃亏了。针对参保职工关注的相关热点问题，陕西省医疗保障局工作人员进行了解答。

问

我国为什么要推进门诊保障方式改革？推进这项改革想解决什么问题？

答

门诊共济保障机制改革是适应我国医保发展阶段，改善群众医保待遇的客观需要。职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病，在特定历史时期有力推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80％以上的个人账户沉淀资金趴在健康状况较好的年轻群众和健康群众的账户中，有的年轻群众个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休群众和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

需要说明的是，职工医保个人账户是自我保障，不能发挥社会保险互助共济的作用，仅靠个人力量难以应对疾病带来的经济风险；职工医保统筹基金是全体参保人之间的互助共济，由全社会共同承担和化解疾病风险，实现了健康的人帮助生病的人、年轻的人帮助年老的人、收入相对高的人帮助收入相对低的人，体现了社会保障的再分配功能，保障更有支撑。

为此，陕西省政府办公厅印发《关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》，要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，其主要目的：一是建立门诊统筹报销制度，提高职工门诊保障水平；二是改革个人账户，提高基金使用效率；三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度，减轻参保职工经济负担；四是提高基层医疗机构报销比例，促进落实分级诊疗；五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为，减轻病床周转压力。

问

门诊保障方式改革实施后，参保人保障提升了吗？

答

开展门诊保障方式的改革，参保人的保障会有一定提升。

一是互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年，全国职工医保普通门诊统筹待遇惠及11.8亿就诊人次，参保人政策范围内报销比例在50％左右。二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

以西安市65岁的郑女士为例，她参加的是城乡居民医保，本人无医保个人账户，平时门诊就医购药费用个人负担部分需要用现金来缴费。她的儿子参加的是职工医保，职工门诊共济保障新政落地后，郑女士的儿子在陕西医保APP为她绑定了家庭账户，她用儿子的医保个人账户就可以结算需要自费的医药费，不需要自己掏钱。

问

改革后医疗机构产生的门诊费用能够报销，那么在药店享受待遇，怎样才能更方便？

答

本次改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是为了方便患者就近报销，减轻费用负担。参保患者原来在定点零售药店购药只能用个人账户支付，改革后既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销，各市（区）逐步开通门诊药店。之前医保谈判药品“双通道”管理，在参保患者凭外配处方到符合条件的定点零售药店购药享受统筹基金报销待遇等方面做了成功探索。

为了更好地方便参保群众待遇享受，改革将实施支付方面的创新。一是支持患者持外配处方在定点零售药店结算和配药，享受与在就诊医疗机构同等的报销待遇，充分发挥定点零售药店便民可及的作用。二是探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，提高享受待遇的便捷性。三是在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保的个人账户支付。四是探索推进电子处方流转，更好解决购药结算的需要。此外，还将协同相关部门在家庭医生签约服务、基层医疗卫生机构和定点药店配药联动上，进一步完善支持措施。

问

有群众认为“这次改革的原因是医保基金不够用了”，怎么看？

答

实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。2022年，我省职工医保基金收入440.64亿元，支出268.90亿元，累计节余777.28亿元（其中个人账户累计结余416.12亿元）。总体上看，我省职工医保基金收支平衡，收支规模与经济社会发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

建立普通门诊统筹，是通过基金内部的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户计入调整的调剂资金，也有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。从目前全国门诊费用1.3万亿元左右的规模看，按50％报销，单靠个人账户调减也是不够的，长远看统筹基金将承担更多的支出责任。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平更可持续打下牢固基础。

问

有群众认为“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看？

答

改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益。一是个人账户资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利，如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没有疾病，到老年的时候用，但是依靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围解决大家的医疗需求。三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。四是发挥基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去和医药机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用医保基金有效管理，个人账户的权益并没有被侵蚀，积累照样归自己使用。

总的来看，大家既要算“小账”，也要算“大账”，改革后统筹基金加强，生病可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更加全面充分。既要算“眼前账”，也要算“长远账”，每个人都有年老和疾病的时候，年轻健康的虽然现在生病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病时，靠个人账户积累终归有限，都需要坚实可靠的医疗保险实现社会互助共济来对抗疾病，长远来看我们每个参保人都是受益者。

以西安市为例，在提升门诊保障机制的基础上，对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5％，年度最高支付限额为2500元，报销比例和封顶线均高于在职职工待遇，不断加大老年人的受益程度。可以说，新的保障机制不仅减少了个人自付的现金部分，同时也激活了医保账户的结余资金，进一步扩展了个人账户使用范围，惠及到更广大参保人员。

问

对定点零售药店有什么支持措施？

答

医保制度从建立起，就重视发挥零售药店作用，将零售药店纳入医保定点服务管理，鼓励定点零售药店为参保人员提供购药服务，发挥药店在药品供应保障方面的功能。新医改过程中，国家采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。本次改革重视发挥定点零售药店作用，统筹基金支付延伸到符合条件的医保定点药店就是创新的支持措施。从有关数据看，改革实施以来，个人账户在定点零售药店使用的规模是增加的，个人账户家庭共济、拓展个人账户使用范围等改革举措使药店受益。当然，零售药店也要根据行业发展和改革方向，通过主动创新来更好适应新的医保支付措施，积极在处方流转、配药服务、与医疗机构协同等方面共同努力，更好地服务患者。相信随着改革系统集成作用进一步深化，定点零售药店将迎来更加广阔的发展空间。（马相）

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