发挥智能监管作用不给欺诈骗保可乘之机

近日，陕西省医疗保障局等8部门联合印发《陕西省推进医疗保障基金使用常态化监管实施方案》（以下简称《实施方案》），对我省医保基金使用常态化监管工作进行了全面部署。12月8日，省医保局工作人员对政策内容进行了解读。

监管常态化  用好飞行检查“监管利剑”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，省医保局始终把加强医保基金监管作为首要任务，截至2023年10月，累计检查定点医药机构16.71万家次，处理3.3万家次，追回医保资金17.4亿元。“基金监管工作取得一定成效，但医保基金监管的形势依然复杂严峻。定点医药机构自律意识不足，违规使用医保基金现象依然存在，同时医保改革新的政策加快出台，异地就医直接结算、DRG/DIP支付方式改革、门诊共济保障等改革举措全面推进，对医保基金监管提出新的要求。”工作人员说，面对问题和要求，有必要把监督检查手段以制度形式加以固定，让医保基金监管常态化，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机。因此，根据国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，结合陕西省监管工作实践印发了我省《实施方案》。

《实施方案》内容主要包括3个方面，一是明确了飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督5项常态化监管具体举措，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。二是明确医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、行业主管部门、地方政府落实常态化监管的职责分工，全面压实各方责任。三是明确了常态化监管制度机制、部门间协同监管机制、信用管理制度、异地就医跨区域监管工作机制、重大事项处置机制等5项制度机制，保障常态化监管具体举措的有效落实。

飞行检查如何开展？工作人员说，飞行检查是基金监管的一把利剑，其“点穴式”“穿透式”的特点，使得飞行检查组织形式具有震慑性、发现问题具有精准性。今年，国家医保局公布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，对飞行检查的启动、检查及后续处理进行了规定和要求。其有以下特点：一是“突击性”，飞行检查是对被检查对象不预先告知的现场监督检查。二是“震慑性”，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题。三是“专业性”，飞行检查组成员来自多个专业领域，涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高。四是“集约性”，飞行检查组内设若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。五是“信息化”，飞行检查一般通过现场抽查病历发现问题，对医保数据全面筛查，使得违规问题所涉金额得到全部处理。2020年，省医保局首次组织开展省级飞行检查，72家被检定点医疗机构共退回违规基金3.87亿元。2023年，开展飞行检查和“回头看”，筛查出26家医疗机构、12家零售药店共涉嫌违规使用医保基金8948.23万元。

聚焦重点领域  重视社会监督

那么专项整治如何开展？据介绍，打击欺诈骗保专项整治，主要特点是通过多部门联合，针对违法突出问题重拳出击，一案多查、一案多处，发挥监管合力。近年来，省医保局联合多部门聚焦重复报销、虚假住院、精神病院等重点领域，持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，长效机制逐渐健全。2023年，省医保局联合省人民检察院、公安厅、财政厅、省卫生健康委开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，聚焦以下几个方面开展整治：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

智能监管在基金监管中发挥什么作用？工作人员说，一是运用医保信息平台智能监控子系统，可以实现对每一笔医保结算费用的合规性审核。二是建设医保反欺诈智能检测模型，利用大数据优势，分析欺诈骗保行为特征，从而建立相关模型，精准打击欺诈骗保行为。三是开展医保数据筛查分析，对医保结算全量数据进行针对性分析，为监督检查提供精准线索，提升监督检查的精准性。

同时，省医保局高度重视社会监督工作，每年4月份组织全系统开展医保基金监管“集中宣传月”活动，提升群众对医保政策的认知度和知晓率。并联合财政厅修订了《陕西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，将举报奖励资金从最低200元最高5万元，提高至最低500元最高20万元，调动全民参与基金监管的积极性。（马相）

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