30个城市试点医保支付按病种付费

日前，国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（以下简称通知），确定北京、天津、上海、西安等全国30个城市为国家试点城市。这意味着，医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国更大范围内试点。试点如何进行，是否有效避免大处方等过度医疗，给病患双方将带来怎样的影响？

通知提到，以探索建立DRG，也就是按疾病诊断相关分组付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式。按病种付费，通俗地说就是“打包付费”，看好一个疾病共花费多少钱。对外经贸大学保险学院教授王国军表示，这意味着从“按项目付费”到“按病种付费”的变革，将在全国大范围试点，这两种付费方式有很大的不同。“以前按项目付费就是你做了多少化验，比如验血3次，验尿5次，验便多少次，然后做了多少护理等等，看这些项目中有多少可以在医保中报销。不管这个病是什么病，只要做了这个项目，医保部门就要向医院支付相应的费用。”

按病种付费可以促进诊疗规范化、提升医疗效率。人力资源和社会保障部2017年公布的推荐目录中共计130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等，其中绝大多数都是针对需要手术治疗的疾病，仅有少数为非手术治疗，如儿童急性淋巴细胞白血病。

北京大学公共卫生学院教授周子君表示，从事后医保报销到预付制，医院会更关注成本。“以前通常见过的开大处方、过度诊疗等，实行DRG后会按照组里的病，根据患者年龄、轻重、有没有合并症，付固定的一笔钱。医院通过合理服务得到收入，比如（一个病）5000元，控制成本在4500元就能得500元。所以医院有成本控制的激励机制，有些可做可不做的检查，就可能不做了。”

事实上，DRG付费改革制度早已在我国部分城市的公立医院启动。2011年，北京率先实施，随后在浙江、广西等地逐步开展。去年11月，河南在全国率先实施结核病按病种付费，并纳入河南省重特大疾病医疗保障范围，初治结核病患者每年门诊可报5000元、住院可报8000元。

河南省疾控中心结核病预防控制所所长张国龙表示，有效降低患者就医负担。“原来没有纳入按病种收费管理之前，平均一年花费是13000元，在门诊设计单病种的方案，比较有效地将检查费用含进去，将过度的辅助用药踢出去，这样我们给它打一个包，就是5000元。（按照）门诊的报销比例，现在只拿1000元就可以解决问题。”

国家医保局要求，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。试点城市要组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据，在模拟测试阶段采集医疗机构相关数据，并统一报送。同时，试点城市需要制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准。

周子君表示，并不是所有的病例都能采用DRG结算的方式，有些疾病可能需要按床日付费或按人头付费。“有些病种，例如精神疾病患者，从住院到出院每天费用差不多，没有大起大落，按床日付费比较合理。这样就可以住很长时间，医院不会要求必须早点出院，因此用不同的方式来解决。”因此在此次通知中，国家医保局还提出，试点城市在开展DRG试点的同时，进一步完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，推进依据大数据的按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

按照国务院的改革意见，将逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

按人头付费对老百姓看病和报销有什么影响？国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，医改的一个方向是将后付制改成预付制，即过去是先治疗、后付费、再报销，未来要改成预付，即对于患某种疾病的人，计算出一个医保付费的金额，医保提前对区域内进行“预付”。按人头付费保障了基本医保能即时支付给基层医疗机构。

对于按床日付费，向国春认为，这发挥了医保支付改革提高医疗“含金量”的作用。“打个比方，病人住院，前几天是治疗的关键期，那么医保支付可以设计第一天报销50元，第二天报销45元，依次递减。这样能让医疗机构有动力让病人向下级医院转院，也能节省患者住院治疗的时间，提高服务质量和床位的周转率。”向国春说。

当然，也有个别患者担心按病种“打包付费”后，是否会降低医疗服务质量，是否会出现医院为降低成本，该做的检查不再做了？有专家表示，这的确需要警惕，在解决了“过度医疗”问题的同时，医疗机构在操作时不能滑向另一个极端。这就需要强有力的监督和信息披露，毕竟疾病是医患双方面临的共同敌人。（车丽）

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