正确认识保险合同约定的“意外伤害”

案例

被保险人周女士的家属向保险公司反映，周女士在家中意外摔倒，头部受到撞击昏迷，后被送至医院，经急救无效死亡，向保险公司申请理赔，并提交了医院出具的死亡证明。

保险公司调查获悉，周女士生前有高血压病史，死亡证明的死因系高血压引发的脑溢血，以此次事故不属于意外伤害事故为由拒赔。

评析

一般情况下，意外险保险合同对“意外伤害”有严格的约定，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，四个条件缺一不可，若保险事故的发生不符合其中的任意一项，则不构成意外伤害事故。

本案中，医院的死亡证明明确死因为高血压引发的脑溢血，属于疾病范围，因此不构成保险合同约定的意外伤害保险责任。

保险合同意外伤害的认定，尤其要注意“非疾病”这一条件，很多消费者认为被保险人的死亡太突然、出乎意料就是意外，如：急性心肌梗死、中暑导致的身故、高血压导致的脑溢血等，但这些出乎意料的状况多与被保险人自身的疾病有关，特别是老年人，往往有既往病史或并发症等导致死亡的情况，这类案件的意外伤害保险理赔中，常因不属于意外伤害事件而被保险公司拒赔。

意外伤害险的理赔中，还请消费者妥善保管能证明致死原因为意外伤害的死亡证明、有权威机关出具的责任认定书、鉴定机构的鉴定意见等证明材料，以便申请理赔时向保险公司举证证明。另外，对于不属于意外伤害的情形，如果符合住院医疗险或重疾险等其他投保险种理赔范围的，仍可申请相应险种保险金的理赔。□浙保

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